rembourseme mutuelle optique

rembourseme mutuelle optique

Tout ce dont vous avez besoins sur la complémentaire santé :

L’optique est un poste de santé mal remboursé par la sécurité sociale et qui nécessité des dépenses élevées, pour cela il est conseillé de bien vérifier les remboursements de votre complémentaire santé et leurs conditions avant de souscrire

Comment se fait le remboursement sur tarif conventionné d’une mutuelle optique ?


L’optique est un poste de santé mal remboursé par la sécurité sociale et qui nécessité des dépenses élevées, pour cela il est conseillé de bien vérifier les remboursements de votre complémentaire santé et leurs conditions avant d’y souscrire.

La plupart des mutuelles santé mentionnent les remboursements en pourcentage, par exemple un taux de remboursement de 100% n’indique pas un remboursement intégral de vos frais, mais un remboursement à hauteur de 100% du tarif de convention fixé par la sécurité sociale.

En d’autre terme cela signifie que le montant du remboursement versé par votre mutuelle sera égal au montant du tarif de convention.

L’optique est un poste de santé important, assez coûteux et mal remboursé par la sécurité social, par exemple pour une monture le tarif de convention est de 2,84€, la sécurité sociale rembourse 60% de ce tarif soit 1,70€, si votre mutuelle santé vous offre un remboursement de 100% elle vous rajoutera 1,14€ en plus pour arriver aux 100% « comme promis » du tarif de convention.

Le tarif de convention des verres de corrections, varie de 2,29€ à 24,54€ en fonction du niveau de correction.

65% est le taux remboursé par la sécurité sociale, donc si votre mutuelle vous offre un taux de remboursement de 100%, votre remboursement sera insuffisant et donc vous vous trouverez avec un reste à charge important.

Disposer d’une bonne mutuelle est indispensable pour bénéficier des remboursements décents.

Il est possible de trouver des mutuelles santé qui proposent un taux de remboursement optique atteignant 800% du Tarif de convention (TC).

Toutefois ne vous laissez pas tromper par ce taux qui paraît alléchant, pensez toujours à calculer le montant réel du remboursement pour avoir une idée exacte à quoi s’attendre, prenant le cas d’une monture, cela signifie un remboursement de 20€ environ.

Comment se fait le remboursement de la mutuelle optique ?

De nombreuses mutuelles santé offrent un forfait annuel en euros, en plus du pourcentage du tarif conventionné, cela peut être intéressant pour les personnes ayant des besoins importants en optique et offre une meilleure lisibilité pour l’assuré.

Toutefois ce forfait pourra être modifié pour être adapté à vos besoins selon les offres proposées par votre assureur.

Ce forfait varie généralement entre 50 à 400€ annuellement en fonction du contrat souscrit et le remboursement sera retranché de votre facture chez l’opticien.

Le remboursement des lentilles se fait de la même manière.

A noter que les frais de lentilles ne sont pas toujours remboursés par l’assurance maladie, donc vous devez s’assurer que votre complémentaire santé offre un forfait pour rembourser les frais de vos lentilles, il est en moyenne de 140€ annuellement, mais vous pourrez trouver moins ou plus selon vos besoins. 

Passer par un comparateur d’assurance en ligne vous permet de trouver la mutuelle optique qui vous offre le meilleure remboursement au meilleur prix, il vous permettra de comparer les différentes offres, leur prix et les garanties proposées.

Le remboursement de la mutuelle santé :

Le remboursement des mutuelles est exprimé soit en pourcentage, en valeur absolue ou en forfait plafonné ce qui peut créer un manque de compréhension chez quelques personnes.

Nous vous proposons quelques informations et exemples avec les méthodes de calcul pratiquées par les mutuelles santé.

Quel que soit la nature de l’acte médical, un tarif conventionnel (TC) est appliqué par la sécurité sociale, qui sert comme une base sur laquelle sont calculés les remboursements.

Pour une consultation chez un médecin généraliste qui vous coûte 35€ le remboursement de la sécurité sociale sera de 16,1€ calculé à un taux de 70% du tarif conventionnel de 23€ moins 1€ de participation forfaitaire, donc pour notre consultation qui a coûté 35€ on ne bénéficiera que de 15,1€ de remboursement.

Le ticket modérateur correspond à la partie qui reste à la charge du patient une fois le remboursement de la sécurité sociale effectué mais avant déduction des participations forfaitaires, franchises médicales ou forfait hospitalier à la charge de l’assuré, ce qui correspond aux 30% non concernés.

C’est cette partie qui est prise en charge par les mutuelles, en fonction leurs modes de calcul.

Quels sont les différents modes de remboursement de la mutuelle ?

-Le remboursement sur frais réels (FR) consiste en un remboursement intégral des frais de santé, selon le plafond mentionné dans votre contrat de mutuelle santé.

-Le remboursement sur base du tarif de convention se fait en fonction du tarif de convention diminué du remboursement de la sécurité sociale auquel s’applique le pourcentage annoncé par votre assureur, qui varie généralement entre 100% et 300%.Pour notre exemple ci-dessus pour la consultation chez le médecin généraliste avec un taux conventionnel de 23€, pour une mutuelle avec 200% vous aurez droit à un remboursement de :

46€ (200%x 23€) – 16.1€ (70% x 23€) =29,9€ , avec un 1€ de participation forfaitaire à votre charge.

-Le remboursement en pourcentage du remboursement de la sécurité sociale (RSS), il suit la même logique que le remboursement sur base du tarif de convention sauf que cette fois la base de calcul est le montant remboursé par la sécurité sociale, pour une mutuelle qui offre un taux de remboursement de 200% du RSS le remboursement sera de : 15,1€ x 2= 30,2€.

-Le remboursement en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS) qui correspond à 3428 € en 2020.

Si votre mutuelle santé vous propose un taux de 10% du PMSS le montant maximum remboursé sera de 342,8€.

-Le remboursement au forfait concerne généralement les frais d’optiques ou les prothèses auditives.

Il est essentiel de vérifier qu’il couvre la totalité du ticket modérateur pour profiter d’une meilleure couverture.

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